Terapia contra a dúvida
20 de janeiro de 2012 - 15:21
A segunda opinião dissemina-se nos consultórios do país e confirma ser a melhor garantia contra falsos diagnósticos e erros médicos
Bem-humorada, com um sorriso iluminando seu rosto, Zélia Velloso, de 56 anos, em nada lembra a mulher amarga de 1996. Naquele ano, ela desconfiava da existência de um nódulo no seio direito, embora o ginecologista a tranqüilizasse. Foi esta sua primeira opinião médica. O profissional dizia que era uma “separação de fibras”, nada grave. A dona-de-casa, no entanto, vinha remoendo dúvidas desde 1991. Como a tal “separação” continuava sendo captada pelas pontas dos dedos, Zélia recorreu a outro especialista. Ouviu a segunda opinião, em silêncio, as mãos se retorcendo: tinha câncer, tão desenvolvido que atingira os gânglios. Teria de extirpar a mama. E ainda correria risco de vida, avisou o médico.
Zélia conteve-se para não gritar. Casada com um funcionário de um grande laboratório clínico de Brasília, mãe de três filhos, dias depois entrava no consultório do mastologista Antônio Ribeiro, um dos mais respeitados especialistas em câncer de mama do país. Ele externou a terceira opinião: confirmou o diagnóstico, mas garantiu-lhe a cura. No ano seguinte, a paciente enfrentou quatro sessões de quimioterapia, uma mastectomia radical a retirada do seio e outras seis sessões pós-operatórias para prevenir o ressurgimento do tumor. Refez a vida, mas o marido não superou o trauma. Até hoje, desvia os olhos da cicatriz que Zélia encara como sinal de triunfo. Todos os anos, o câncer de mama mata uma em cada 10 mil mulheres no Brasil.
Ribeiro, o médico que conquistou a confiança da dona-de-casa, enfrentaria problema parecido três anos depois. Após consultar o colega e amigo Miguel Srougi, renomado urologista e professor titular da Universidade Federal de São Paulo, descobriu-se com um tumor na próstata – doença que deverá afetar 15 mil brasileiros neste ano, segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer. Estava na fase inicial e Srougi recomendou-lhe a cirurgia. Ribeiro aproveitou a viagem a Chicago, nos Estados Unidos, onde participaria de um congresso, para ouvir a opinião de José Edson Pontes, o brasileiro que chefia o setor de urologia do Hospital de Detroit. Pontes é considerado uma sumidade. Anos atrás, deu pareceres sobre o câncer de próstata de François Mitterrand a pedido da família do ex-presidente francês. Ribeiro estudava o assunto. Lera a tese polêmica de um cientista segundo a qual a melhor terapia para tumores na próstata em fase inicial é cruzar os braços e nada fazer. Pontes endossou o diagnóstico de Srougi e ofereceu a Ribeiro a possibilidade de ser operado em qualquer um dos centros médicos americanos. O mastologista declinou o convite. Voltou a São Paulo decidido a fazer a intervenção. “Procurar outra opinião é a conduta correta”, ensina.
Prática corriqueira nos EUA, a consulta a um segundo médico começa a fazer sentido para os brasileiros. Diagnóstico não é sentença irrecorrível. Médicos podem enganar-se e divergir entre si. O doente tem o direito de elucidar dúvidas. E é livre para decidir sobre caminhos terapêuticos. “A relação médico-paciente mudou muito com a extinção daquele clínico de família consultado para qualquer gripe ou dor de cabeça”, constata o cardiologista Ibraim Pinto, do Hospital do Coração, em São Paulo. Raul Cutait, diretor de Oncologia do Hospital Sírio Libanês, também na capital paulista, acrescenta: “A cumplicidade se perdeu com o crescimento das consultas por planos de saúde e convênios. É difícil o atendimento individualizado”. O fenômeno tem duas faces: se a cumplicidade se foi, a profissionalização e a especialização na área médica vão induzindo os pacientes a abdicar da relação de dependência com o “doutor”.
Estimular a busca da opinião de outro especialista passa a ser uma conduta médica elogiável. É o que aprendem hoje os alunos de certas faculdades de medicina do país em aulas de ética, medicina legal ou patologia forense. Os cursos da Universidade de São Paulo e da Federal do Rio de Janeiro, por exemplo, seguem tal linha. Mostram, de quebra, que a onipotência profissional não é bom negócio. Existem mais de 4 mil processos abertos pela Associação das Vítimas de Erros Médicos nos últimos cinco anos. Já levaram à condenação, em primeira instância, 70% dos profissionais envolvidos. Diagnósticos mal fundamentados acabam por gerar encrencas.
A mudança de comportamento da clientela é impulsionada pelo sofrimento, pela esperança de salvar-se ou diminuir a dor de alguém que se ama. Em novembro do ano passado, a empresária Fátima Capucci foi alertada pela escola sobre os problemas de aprendizado da filha Nina, uma tranqüila menina de 6 anos. Levou-a a uma neuropediatra, que prescreveu uma batelada de exames. A ressonância magnética detectou problemas na massa branca do cérebro. A médica, insegura para a emissão de um diagnóstico, consultou outro colega. Não chegaram a uma conclusão. Ela recomendou tratamento fonoaudiológico e acompanhamento psicopedagógico para a menina. Cismada, Fátima reuniu os exames e procurou mais um especialista em neurologia. Saiu com o diagnóstico: a filha tem uma deficiência cerebral mínima, distúrbio que será superado com os cuidados indicados pela primeira médica. “Decidi manter contato com os dois profissionais”, afirma a empresária.
Diretora da clínica de gastroenterologia do Hospital das Clínicas de São Paulo, Angelita Gama defende decisões como a de Fátima. A ética médica recomenda que, diante de impasses, os profissionais consultados busquem o consenso. Cria-se a parceria dos jalecos. “Este é o sentido da segunda opinião”, observa. Apesar disso, ao enfrentar um drama em família, Angelita não seguiu a regra. Após o derrame cerebral que colocou sua mãe no leito de um hospital, parentes insistiram em ouvir outro neurocirurgião. Angelita vetou. “Sabia que nenhum profissional poderia mudar o seguinte fato: a morte dela seria inevitável”, explica. “Mas, se não fosse médica, correria atrás de informação.”
Ainda há médicos que se melindram quando o paciente resolve ouvir uma segunda opinião. “Até entre os residentes há os que se incomodam”, consente Milton Arruda, chefe da graduação da Faculdade de Medicina da USP. Enquanto alguns resistem, outros fazem da providência uma rotina. Há os que investem em tecnologia e equipamentos de última geração para obter a segunda opinião em tempo real. O Hospital Sírio Libanês gastou R$ 1,5 milhão na aquisição de três câmeras digitais, dois vídeos e duas telas. Os aparelhos acionam o sistema de teleconferência e conectam o Sírio ao Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, um dos mais avançados centros de tratamento da doença do planeta.
No auditório do hospital paulista, 25 oncologistas, capitaneados pelo diretor do departamento de telemedicina, Frederico Costa, discutiram com o colega americano Leslei Bloungard, mestre da cirurgia hepática do Memorial, o caso de Nilo Costini. Engenheiro de 75 anos, com um tumor no cólon, Nilo apresentava sinais de metástase no fígado. Os brasileiros entendiam que a cirurgia era desnecessária. Foram três horas de debate antes da decisão: Costini submete-se a sessões de quimioterapia e será operado dentro de 40 dias. “Estávamos dispostos a viajar para qualquer lugar e salvar nosso pai”, diz Nilo Costini Júnior, de 45 anos. “A teleconferência nos livrou das dúvidas.”
Confrontar diagnósticos tornou-se praxe na família da professora Célia Seidl Migalis, de 47 anos. Em 1993, seu ciclo menstrual se alterou. Perdia sangue com freqüência. Ficou anêmica. Orientada pelo ginecologista, passou a realizar exames periódicos para controlar a evolução do mioma no útero. Como a perda sanguínea persistia, procurou um médico do convênio. Ele recomendou-lhe uma histerectomia – a retirada do útero, processo cirúrgico realizado em 400 mil mulheres por ano no Brasil. Célia voltou ao ginecologista, levou-lhe os resultados dos exames e ouviu conselho idêntico. Operou-se pelo convênio. A família não teme o entra-e-sai dos consultórios. No final do ano passado, Érica, a filha, passou por cinco deles até descobrir que o nódulo no pescoço sumiria com uma simples punção. A terapia eliminou o acúmulo do líquido liberado pelo rompimento do tecido de um nervo.
Célia e Érica pertencem à linhagem de pacientes que não hesitam em procurar a terceira, a quarta ou mais opiniões. Em casos graves, a longa busca da palavra final pode ser comprometedora. “Isso significa protelar o início do tratamento, o que é prejudicial”, adverte Maria Del Carmen Molina Wolgien, mastologista do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer. Em algumas especialidades, o desperdício de tempo é evitado recorrendo-se a um manual de consenso médico. Trata-se de um guia básico de cirurgias e tratamentos. A Sociedade Brasileira de Urologia realiza seminários, desde 1994, para atualizar seu manual. Nele, estampa as mais modernas operações para deter de incontinência urinária a males da próstata. Entre 15 e 18 de maio, os ginecologistas planejam montar o seu, num congresso em São Paulo. “Queremos apontar normas e técnicas mais apropriadas ao combate de 50 patologias”, diz Nilson Donadio, chefe do Serviço de Fertilidade Conjugal da Santa Casa.
Com iniciativas assim, profissionais tentam reconquistar a confiança dos pacientes e evitar que, entre andanças por clínicas, a doença avance pelo organismo. Foi o que aconteceu a Maria, uma feirante de 34 anos, solteira, cliente de Donadio (o médico não autorizou a divulgação do nome da paciente). Inconformada com a descoberta de um mioma no útero e a recomendação da histerectomia, Maria passou quase dois anos entrando e saindo de consultórios. Quando Donadio a atendeu, o tumor já se espalhara pelo útero. Foi operada às pressas. Conseguiu preservar os ovários, mas perdeu uma das duas trompas. Ao final do pesadelo, descobriu, feliz, que ainda poderá ser mãe. A utilização do manual de consenso médico inibiria decisões radicais como a da empresária carioca Carla Pereira, de 37 anos. Com três cálculos na vesícula, ela recusava-se a ir para a mesa de cirurgia. Consultou mais três especialistas, ouviu respostas divergentes e, dividida, acabou seguindo o conselho de uma amiga: desmarcou a operação. Acredita que pode conviver com o problema.
Médicos brasileiros ganhariam muito se reservassem parte de suas atribuladas agendas para debater históricos clínicos com colegas. “Isso ainda é raro”, lamenta Sérgio Simon, uma das maiores autoridades em oncologia no país. Em fevereiro deste ano, Simon festejou a abertura das Clínicas Integradas de Oncologia do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Em reuniões quase diárias, Simon e uma equipe interdisciplinar analisam casos complicados.
A enfermeira Rosemeire Ferreira, de 35 anos, descobriu o nódulo no seio ao apalpar-se. Dias depois o ginecologista prescreveu-lhe quimioterapia, cirurgia e radioterapia, nessa ordem. Rosemeire estranhou a seqüência. Seria o procedimento certo desde que ela tivesse mais de 50 anos. Levou o assunto para a clínica interdisciplinar do Einstein. A ordem inverteu-se, começou pela cirurgia. Ela aprovou. Agora, acredita na cura.
Fonte: Revista Época/ NACIONAL