Cirurgia

É o tratamento principal e o mais comum para o câncer de mama.

CIRURGIAS CONSERVADORAS  
Removem apenas uma parte do tecido mamário. As Setorectomias retiram todo o tumor com uma pequena quantidade de tecido glandular sadio ao seu redor e as Quadrantectomias vão remover cerca de um quarto da mama, incluindo a lesão maligna.

MASTECTOMIAS
Extirpam toda a glândula mamária, podendo incluir parte da pele, a aréola e o mamilo. Pode haver necessidade de remover os gânglios linfáticos da axila (chamamos este procedimento de linfadenectomia axilar), se o cirurgião achar que eles possam ter sido afetados pelas células de câncer. Sabe-se que existe uma predileção natural para que isso possa ocorrer nessa doença.

BIOPSIA DO LINFONODO (OU GÂNGLIO) SENTINELA
Os estudos mais recentes demonstraram que geralmente apenas um dos vários gânglios presentes normalmente na axila seja o primeiro a receber as células malignas vindas do tumor mamário através dos canais linfáticos (daí ter sido denominado linfonodo sentinela). Através de modernas técnicas que utilizam materiais radioativos, este gânglio pode ser encontrado durante o ato cirúrgico e examinado imediatamente pelo médico patologista (que emprega os métodos de citologia por imprint e biópsia de congelação).
Se este gânglio não contiver células cancerosas, é muito provável que os demais gânglios axilares estejam também normais e a sua remoção (linfadenectomia total) pode ser evitada. Isso traz grandes benefícios para as pacientes, que praticamente não terão várias complicações cirúrgicas, dentre as quais o linfedema pós-operatório (inchaço no braço no lado operado) e limitações nos movimentos daquele braço.

CIRURGIA RECONSTRUTORA DA MAMA  (Dr. Elvis Lopes Barbosa)
O Setor de Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) desempenha um papel fundamental no tratamento dos tumores da mama, cujo objetivo final é a satisfação das pacientes com melhoramento na qualidade de vida. Os tumores de mama são tratados com uma abordagem multidisciplinar. Em alguns casos, principalmente iniciais, a mama pode ser conservada. O tumor deve ser removido junto com uma quantidade adequada de tecido mamário sadio circunjacente (ao redor dele). Existem situações, no momento da cirurgia conservadora, onde há necessidade de um remodelamento daquela mama e simetrização da mama oposta (correção plástica da mama sadia), para que se alcance um melhor resultado estético final. A simetrização da mama oposta é ainda uma oportunidade para se fazer uma exploração do outro lado e retirar áreas suspeitas para exame histológico de controle.

Nos casos de cirurgia conservadora, o cirurgião e sua equipe devem escolher a melhor incisão e o melhor remodelamento para cada paciente e discutir a reconstrução previamente com a paciente. Quando for necessária a mastectomia (retirada de toda a mama), na maioria dos casos a reconstrução pode ser proposta ao mesmo tempo desse intervento (ato cirúrgico).

São disponíveis muitas técnicas de reconstrução mamária e o cirurgião irá avaliar o método ideal, com base na morfologia da paciente e suas expectativas.
Na maioria dos casos a reconstrução pode ser feita com prótese de silicone, mas em outras situações podem-se utilizar tecidos da própria paciente, retirando-os da região abdominal ou do dorso, com ou sem emprego associado da prótese de silicone.

Em caso de mastectomia, atualmente podemos tentar salvar a aréola e mamilo graças a uma técnica mais sofisticada; dessa maneira prevenimos o trauma da mutilação, o que é muito importante do ponto de vista psicológico. Se não for possível preservar o mamilo e aréola, esses podem ser reconstruídos em outro tempo, após a avaliação da simetria final.

Muitos fatores contribuem para a decisão do tipo e método de reconstrução. Por vezes temos mais de uma opção, por isso cirurgião e paciente devem discutir amplamente até chegarem a uma decisão final. Existem vantagens e desvantagens para cada tipo de reconstrução. Se a paciente não está segura da decisão é melhor adiar a reconstrução, mas o tratamento oncológico deve ser realizado no momento certo. Há casos em que é aconselhável adiar a reconstrução para após o fim da terapia adjuvante, principalmente se for necessária a radioterapia pós-operatória.

A Cirurgia Oncoplástica
Oncoplástica é intervento cirúrgico que associa o tratamento conservador para o câncer de mama com técnicas clássicas de cirurgia plástica. Nesse procedimento fazemos ressecção do tumor com tecido sadio circunjacente (ao redor) que chamamos de margem oncológica (margem de segurança). Essas margens chegam a ser maiores que as margens das cirurgias conservadoras clássicas (quadrantectomias). Em seguida realizamos o remodelamento desta mama e se necessário, a correção da mama contralateral para obter a simetrização entre elas. Essa técnica permite uma ampla excisão do tumor e melhor resultado estético. Quando necessário a simetrização da mama oposta, temos a oportunidade de rastreá-la, isto é, detectar possíveis tumores que não foram identificados em mamografia, ultrassom e exame clínico do especialista. Nesse momento poderemos retirar áreas suspeitas para exame histológico (biopsia) de controle. A oncoplástica aumenta a chance de conservação da mama com margens mais amplas e melhor resultado estético, comparada à quadrantectomia clássica.

A Prótese Mamária de Silicone
As próteses atualmente disponíveis têm um invólucro externo de silicone e seu conteúdo é de silicone gel. Não há correlação entre essas próteses e o câncer de mama ou doença autoimune. Quando a prótese é introduzida no corpo, cria-se uma cicatriz interna em torno dela que chamamos de cápsula. Se uma bactéria contamina a prótese no momento ou depois da cirurgia, pode se desenvolver uma infecção e em tal caso a prótese deverá ser removida e associar com antibiótico com intuito de tratar a infecção. O risco de infecção é baixo e inferior a 2% dos interventos cirúrgicos. Ao se instalar uma infecção, observa-se uma área vermelha, quente, febre e sinais de abscesso (supuração). Os cirurgiões usam técnicas padronizadas de antissepsia e profilaxia antibiótica antes da indução anestésica para a cirurgia. O que define rejeição da prótese é um espessamento da cápsula formada em torno dela. A cápsula pode permanecer sutil ou espessar-se provocando uma forma dura (contratura) da mama.

Este espessamento tende a estreitar a base da prótese e resulta em uma forma muito arredondada da mama e às vezes muito alta. Certo grau de contratura capsular pode ocorrer em 40% dos pacientes submetidos à reconstrução com prótese, mas apenas em 10% dos casos a contratura é severa a ponto de causar desconforto e requerer outra intervenção para sua correção.

Às vezes é aconselhável uma correção da mama contralateral de modo a obter uma melhor simetria. O exemplo disso é a paciente que deseja uma mama maior em volume que antes; neste caso se deve inserir uma prótese atrás da mama contralateral a fim de simetrizar as duas mamas.
A Cirurgia Mastoplástica aditiva também é necessária, às vezes, com finalidade estética. Em ambos os casos de mastoplástica aditiva, seja para simetrização contralateral ou para promover a estética bilateral, a técnica cirúrgica é a mesma, com inserção da prótese submuscular ou subglandular, a depender do caso. A introdução da prótese pode ser feita por uma incisão periareolar ou no sulco inframamário ou ainda pela axila.

As pacientes submetidas a uma mastoplástica aditiva devem ser controladas com ultrassom uma vez por ano.
As próteses não são eternas e deverão ser controladas sempre, devido ao risco de rotura espontânea por desgaste depois de um tempo variável, geralmente superior aos 10 anos.

Expansor
Funciona como um balão que fica posicionado abaixo do músculo peitoral maior, como uma prótese de silicone. É progressivamente preenchido com soro fisiológico de modo a distender os tecidos gradativamente. O preenchimento (expansão) é realizado através de uma válvula integrada ao expansor e facilmente identificável no subcutâneo. Esta expansão requer alguns meses. Uma vez estabelecido o volume pretendido, é necessário um novo intervento de substituição do expansor pela prótese definitiva. O expansor pode ficar na sua sede por todo o tratamento adjuvante. Os riscos associados aos expansores são iguais aos das próteses de silicone.

Reconstrução Mamária  com Retalho Muscular
Trata-se do emprego de parte dos tecidos da paciente que vem transferidos habitualmente da região abdominal ou do dorso, para a região da mama operada.
No que diz respeito ao abdome, o excesso de gordura, presente em quase todas as pessoas, abaixo do umbigo pode ser utilizado para reconstruir a mama; esta técnica apresenta a vantagem de haver bastante tecido para reconstruir uma mama similar à contralateral sem emprego de prótese. É possível reconstruir uma mama grande, com textura próxima à natural. A sensibilidade poderá ser parcialmente recuperada e ainda variar de peso ao longo dos anos, como a mama sadia. Esse tipo de reconstrução se chama TRAM (Retalho Transverso do Músculo Reto Abdominal). Parte do músculo reto abdominal ou sua totalidade é utilizada. A vascularização do retalho é preservada. Habitualmente utilizamos apenas um reto abdominal (temos dois), raramente se utilizando o segundo. No lugar do músculo se sobrepõe uma tela de modo a formar uma parede forte e evitar herniações. Permanecerá uma cicatriz abdominal como em uma abdominoplastia, outra em torno do umbigo e uma outra na mama reconstruída.
 O TRAM é mais natural, frequentemente se transforma junto com o físico da paciente, sem necessidade de controle ou substituição da prótese; pode-se recuperar a sensibilidade e permite ainda todos os controles com mamografia, ultrassom e ressonância magnética. A duração da cirurgia é de 4 a 5 horas, um mês para recuperação e risco de complicações elevado, especialmente em obesas e fumantes. Em 5 a 10% dos casos necessita de transfusão no pós-operatório. Não há limites de idade. Não há contraindicações a uma futura gravidez e é preciso um atento seguimento. Na paciente com mamas muito volumosas, permanece a reconstrução mais indicada assim como naquelas que vão receber radioterapia e nas com alta possibilidade de rejeição da prótese de silicone. Nos casos em que não se pode utilizar tecido abdominal e especialmente em pacientes com mama contralateral pequena em que não é necessário grande volume, pode ser utilizado o músculo Grande Dorsal (Latissimus Dorsi) para reconstrução. Nesse caso permanecerá uma cicatriz no dorso da paciente e uma elipse de pele do dorso será levada ao nível da mama para recriar a pele e glândula que faltam. Nesse caso não é necessário tela na região doadora. Deixa-se um dreno na região dorsal por aproximadamente 15 dias e pode formar seroma (acúmulo de plasma que necessita punções para esvaziamento) por um mês. Sobretudo nos casos de grande dorsal, pode ser necessário o uso concomitante de prótese para integrar o volume da mama a ser reconstruída.

Reconstrução com Retalho Livre
Nesta técnica, um tecido do corpo contendo pele, gordura e músculo é totalmente removida e levada para preencher o vazio deixado pela mastectomia. Uma artéria e uma veia deste tecido são anastomosadas (emendadas), através de uma microcirurgia, para restabelecer a circulação do sangue naquele tecido.
Desse modo podemos utilizar o tecido abdominal com pouco ou nenhum tecido muscular do abdome. Outra sede de onde se pode retirar o retalho é da região glútea, mas com a desvantagem de criar uma assimetria naquela área e às vezes uma cicatriz dolorosa. Podemos citar também o retalho do músculo grácil. A reconstrução microcirúrgica pode durar seis ou mais horas e tudo isto deve ser adequadamente discutido previamente com a paciente.

Mastoplastia Redutora e Mastopexia
São intervenções cirúrgicas que podem ser propostas, seja por motivos estéticos ou por simetrização da mama contralateral a despeito da reconstrução.
para explorar a mama e consequentemente obter informações acuradas sobre tecido glandular. A paciente, uma vez ao ano, fará uma mamografia que mostrará pequenos sinais radiológicos de cicatrizes internas da cirurgia anterior. As cicatrizes externas serão periareolares e verticais. A sensibilidade do mamilo será conservada bem como a funcionalidade do aleitamento. A diferença entre mastopexia e cirurgia redutora consiste no fato em que na primeira a mama é somente elevada e na segunda será reduzido o seu volume.

Mastectomia Redutora de Risco com Reconstrução Imediata
A indicação de mastectomia redutora de risco bilateral é excepcional. É considerada somente em casos de familiaridade importante (dois ou três) parentes próximos de primeiro grau ou a presença de teste genético positivo. A decisão final deve ser definida após extensa discussão com a equipe médica-cirúrgica, psicólogo e possivelmente com outras pacientes que já se submeteram a esse tipo de tratamento.

Lipofilling
Trata-se de uma nova técnica que permite corrigir defeitos mamários de pequena e média dimensão, seja após cirurgia conservadora ou mastectomia. Consiste em liposucção (aspiração) de tecido gorduroso de diversas regiões de corpo (abdominal, região lateral da coxa, face interna dos joelhos, etc.); em seguida essa gordura é centrifugada, separada do óleo e do sangue e após essa purificação é injetada nas áreas defeituosas para preenchimento e modelação, minimizando dessa forma o defeito existente. Com isso se obtém melhoramento do resultado estético final.

A Reconstrução do Complexo Areólo-Mamilar
Descrevemos anteriormente que quando possível preservamos o mamilo e aréola em casos selecionados de mastectomia. Mas em outras situações quando não podemos preservá-los, devemos reconstruí-los para a complementação da reconstrução mamária. Vale lembrar que como a mama reconstruída, este complexo aréolo-mamilar não terá sensibilidade. A aréola pode ser reconstruída com técnica de tatuagem ou enxerto de pele extraído da região da virilha. O mamilo pode ser reconstruído com tecido local (da pele do retalho da mastectomia) ou ainda com pele do retalho grande dorsal usado na reconstrução da mama.

* Sempre que possível a reconstrução deve ser oferecida à paciente, por ser um direito assegurado por lei e por outro lado a mama representa a sua feminilidade, sexualidade, imagem corporal e é um componente importante da sua autoestima.