Nutrição e Câncer de Mama
26 de novembro de 2010 - 12:59
Adriana Rocha, Nutricionista
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1.Introdução
A saúde de uma população é o resultado de interações entre fatores genéticos e ambientais, como os hábitos alimentares e o consumo de bebidas alcoólicas.
As mudanças na nossa dieta, principalmente nos últimos 100 anos, são potentes promotores de várias doenças, entre elas, o câncer de mama.
Atualmente as sociedades industrializadas são caracterizadas pelo elevado consumo de gordura saturada e gordura trans e o baixo consumo de frutas e verduras, de carboidratos complexos e das fibras alimentares.
Além da dieta inadequada, o estilo de vida sedentário e a exposição a substâncias tóxicas interagem com os processos bioquímicos, geneticamente controlados, contribuindo ainda mais para elevar a incidência desta neoplasia.
A presença desses fatores de risco influencia diretamente no peso e na composição corporal da paciente. Evidências epidemiológicas consistentes demonstram que o ganho de peso (Índice de Massa Corpórea acima de 28 kg/M2) aumenta a incidência de câncer de mama na pós-menopausa.
2.Alimentação
A alimentação representa um potencial fator de proteção contra o desenvolvimento de câncer de mama.
A inclusão de hábitos alimentares saudáveis como a redução de carnes vermelhas, de gordura animal e do consumo excessivo de álcool e aumento no consumo de vegetais, frutas e fibras já é bastante reconhecida, entretanto os alimentos e os componentes alimentares com propriedades funcionais para a quimioprevenção do câncer, conhecidos como nutracêuticos ou fármaco-alimentos, estão sendo amplamente investigados em diversos países.
A quimioprevenção por meio desses alimentos funcionais, como um promissor instrumento no controle do câncer de mama, ocorre através de prováveis mecanismos de ação anticarcinogênica, antioxidantes, antiinflamatórios, anti-hormonais, antiangiogênicos, dentre outros.
Dentre os componentes alimentares estudados por sua ação quimiopreventiva na neoplasia mamária, destacam-se: vitaminas e minerais (antioxidantes), fitoquímicos (lignanas encontradas nos grãos e sementes como a linhaça, isoflavonas da soja), os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (?-3) e o ômega-6 (?-6) e o ácido linolêico conjugado.
1.1.Vitaminas e Minerais
O efeito protetor exercido pelo consumo de frutas e vegetais pode ser atribuído à presença dos antioxidantes, tais como as vitaminas A, C, E e o ácido fólico e o mineral selênio encontrado nesses alimentos.
O principal grupo de agentes inibidores da carcinogênese é representado pelos antioxidantes, bloqueadores dos radicais livres (RL).
Uma das ações das vitaminas e minerais é a defesa contra as espécies reativas de oxigênio (RL), que são responsáveis por danos no DNA, pela regulação da diferenciação celular e, consequentemente, inibição do crescimento de células mamárias cancerígenas etc.
É importante destacar que a oferta de nutrientes antioxidantes através da alimentação é que mostrou associação inversa com o desenvolvimento do câncer de mama e não através dos suplementos de vitaminas e minerais. O uso indiscriminado desses suplementos antioxidantes (megadoses) pode sofrer interação com os agentes quimioterápicos e contribuir negativamente para a eficácia do tratamento.
Diante disso, a recomendação para o consumo de uma dieta saudável e variada é de 3 a 5 porções de frutas e vegetais por dia.
1.2.Fibras
Inúmeras publicações têm demonstrado o papel da fibra na redução do risco de câncer de mama.
Um estudo com 35 mil mulheres mostrou que, as mulheres pré-menopausadas que consumiram 30 gramas de fibras por dia tinham a metade do risco de desenvolvimento de câncer de mama em comparação com aquelas que ingeriram menos de 20 gramas por dia.
Em um outro estudo caso-controle constatou que mulheres pré-menopausadas com ingestão dietética de lignanas reduziram o risco de câncer de mama. As lignanas são encontradas principalmente nas sementes de linhaça, bem como nos grãos integrais de trigo e de aveia, que também são boas fontes de fibras. A melhor forma de ingerir lignanas é através do consumo de pães e cereais de grãos integrais.
Diversos mecanismos de ação têm sido sugeridos, sendo o mais provável é o que envolve a redução de estrogênios bioativos no sangue. É fato que as dietas ricas em fibras estão associadas com a alteração da flora intestinal colônica, podendo interromper parcialmente a circulação enterohepática de estrogênio, resultando no aumento da excreção fecal de estrogênio. Portanto, a fibra alimentar pode ser importante para regular os hormônios femininos e diminuir o risco de desenvolver o câncer de mama, eliminando o excesso de hormônios, substâncias cancerígenas e compostos tóxicos.
A quantidade recomendada é de 20 a 30 gramas de fibra por dia proveniente de frutas, verduras, sementes, grãos e cereais integrais.
1.3.Isoflavonas
As isofalvonas são substâncias químicas encontradas na soja que apresentam estrutura e atividade semelhante ao estrógeno humano e, dessa forma, também competem pelos receptores de estrógenos, bloqueando sua ação nas células. Por isso são conhecidos por fitoestrógenos.
Os estudos são inconclusivos quanto aos efeitos da isoflavona em pacientes com câncer de mama. Algumas pesquisas mostram que uma dieta a base de soja ou isoflavona poderá proteger contra o desenvolvimento dessa neoplasia, especialmente quando consumida no início da vida, infância e adolescência.
Portanto, é importante uma dieta saudável e balanceada que inclua a soja. Porém, recomenda-se evitar suplementos de isoflavona em cápsulas ou pó até que seus possíveis efeitos sejam melhor compreendidos nestas pacientes e naquelas que fazem uso do hormonioterápico tamoxifen (TAM), uma droga antiestrogênica usada no tratamento. Os autores referem que novas investigações podem ser justificadas para determinar se a combinação do TAM com componentes bioativos da soja pode ser usada para a prevenção e/ou tratamento de câncer de mama hormônio estrógeno dependente.
1.4.Gorduras
Uma dieta rica em gordura tem sido relacionada com o risco de câncer de mama por promover aumento nos níveis endógenos de estrogênio e estar associada a diferentes passos no processo de formação do tumor (tumorgênese).
Existem diferentes tipos de gorduras que são compostas por diversos tipos de ácidos graxos: os trans, os saturados, os monoinsaturados e os poliinsaturados.
Estudos realizados com mulheres chinesas consumindo 25% de energia proveniente de gordura possuem taxas de câncer de mama menores que mulheres as mulheres americanas com a mesma ingestão de calorias provenientes de gordura. Isso mostra que o tipo de gordura ingerido pode exercer um papel fundamental no risco de desenvolvimento do câncer mamário.
A função das membranas celulares depende da configuração tridimensional de seus ácidos graxos. Como os ácidos graxos trans assumem configuração semelhante aos ácidos graxos saturados, a ingestão destes pode influenciar na fluidez da membrana prejudicando a fluidez celular. É por esse motivo que eles têm sido associados ao risco de câncer de mama.
As gorduras saturadas são encontradas em alimentos que contêm gorduras animais como carnes em geral e laticínios (leite, manteiga, queijo, creme de leite etc) e as gorduras trans são encontradas em gorduras vegetais hidrogenadas, margarinas sólidas ou cremosas, cremes vegetais e, consequentemente em alimentos que levam seus ingredientes, como os biscoitos, sorvetes, pães, batatas fritas, pastelarias, bolos, tortas, massas, entre outros.
Pesquisadores indicaram que a redução na ingestão de carne vermelha poderia reduzir o risco de câncer de mama. Mulheres que comem grandes quantidades de carne vermelha estão expostas a agentes mutagênicos e cancerígenos. Esse alimento cozido em altas temperaturas contém aminas heterocíclicas que são mutagênicas para câncer de mama. Um estudo revelou a correlação da doença com a exposição a aminas heterocíclicas. Um outro estudo com mulheres pré e pós-menopausadas não mostrou nenhuma associação do risco de câncer de mama com a ingestão de carne vermelha ou seu método de cozimento. Esta mesma pesquisa relata a diminuição do risco entre mulheres com aumento na ingestão de carnes brancas, como aves e peixes. Esse efeito protetor do consumo de carne branca ainda não está esclarecido. Pode ser devido à relação do teor de seus aminoácidos com o sistema imune. No entanto, deve-se ter cuidado com a ingestão elevada desses alimentos.
Em relação ao ácido graxo monoinsaturado ômega-9 (?-9) encontrado no óleo de oliva, algumas evidências sugerem que esses ácidos graxos podem diminuir o câncer de mama. Essa proteção pode ser atribuída à elevada quantidade de antioxidantes presentes no óleo. O óleo de oliva é composto por tocoferóis, carotenóides e outros quimioprotetores naturais. Esses componentes podem proteger contra o dano oxidativo, aumentando a reparação de processos e a resistência à peroxidação.
Dentre os diferentes tipos de gordura, os ácidos graxos polinsaturados ômega-3 (?-3) e o ômega-6 (?-6) são intensamente estudados em avaliações epidemiológicas, clínicas e experimentais associados ao câncer de mama.
Entre os principais benefícios dos ácidos graxos polinsaturados ômega-3 (?-3) sobre o câncer é a sua prevenção sobre o desenvolvimento de metástases. Porém, os mecanismos que levam a estes benefícios não estão esclarecidos. Salmão, fígado de bacalhau, arenque, sardinha, cavala, cação, atum, anchova e linhaça são excelentes fontes desse ácido graxo.
O ácido graxo ômega-6 (?-6), altamente consumido nos países ocidentais, tem sido considerado indutor de tumores e de metástases. Dietas contendo óleo de milho, rico em ômega-6, parecem aumentar a tumorgênese em ratos. Porém, a relação ?-3:?-6 (2-3:1) parece ser fundamental, já que os ácidos graxos ômega-3 são inibidores competitivos dos efeitos dos ácidos graxos ômega-6.
1.5.Açúcares
O alto consumo de açúcar estar relacionado com o aparecimento de câncer de mama pelo excesso de produção de insulina, que por si só tem atividade mitogênica comprovada in vitro e aumenta a biodisponibilidade do fator de crescimento de insulina símile 1 (IGF-1) mediador do crescimento durante a adolescência e a vida adulta. Há evidências de que o aumento de receptores de insulina e insulina símile pode agir na promoção da proliferação celular.
2.Recomendações
A Sociedade Americana de Câncer (ACS) preconiza para a sua prevenção:
– A manutenção dos níveis adequados de peso corporal;
– Limitar o consumo de carnes vermelhas, especialmente as processadas e ricas em gordura;
– Preferir grãos integrais ricos em fibras a refinados;
– Evitar açúcares.
3.Conduta e Orientação Nutricional durante Tratamento Oncológico
Estudos epidemiológicos têm sugerido que a obesidade geral está associada com o aumento de câncer de mama na pós-menopausa. Além disso, foi observado que pacientes com diagnóstico de câncer de mama apresentam ganho de peso, principalmente após o diagnóstico e têm tendência à obesidade que pode ser agravada pelo tratamento quimioterápico. Portanto, é importante conhecer o estado nutricional, o peso e a composição corporal dessas pacientes.
Estratégias de intervenção nutricional em pacientes com câncer de mama está associada com redução no estresse oxidativo, melhor resposta ao tratamento, menor depleção pela terapia antineoplásica e melhor qualidade de vida. Portanto, o cuidado com a alimentação de pacientes com diagnóstico de câncer de mama, durante e após tratamento oncológico é fundamental.
O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica realizado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2009) propõe que a assistência nutricional ao paciente oncológico seja individualizada e compreenda desde a avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional (enteral e/ou parenteral), até o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional, no caso de desnutrição evitar um quadro de caquexia, além de melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise e aumentar a resposta imune:
3.1. Assistência Nutricional ao Paciente Cirúrgico (Pré e Pós-operatório)
Pacientes neoplásicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar:
– Um requerimento energético maior, principalmente quando submetidos a tratamentos como a cirurgia. O cálculo é feito a partir das calorias por quilo de peso corpóreo;
– Um fornecimento adequado de proteínas devido ao estresse patológico e cirúrgico que favorecem a degradação protéica. Esta ação catabólica resulta em desgaste e fadiga do músculo esquelético, podendo atrapalhar o tratamento e prognóstico do paciente;
– Os requerimentos hídricos para pacientes no pré e pós-operatório são semelhantes ao de indivíduos normais (1 ml/Kcal ou 35 ml/kg de peso/dia).
A intervenção nutricional nos pacientes em processo de cicatrização tem diversos objetivos:
– Garantir a tolerância ao regime nutricional escolhido;
– Fornecer energia adequada para maximizar a retenção de nitrogênio e facilitar a cicatrização, ou seja, aumentar carboidrato para poupar proteína para a cicatrização;
– Prover 100% da RDA, ou seja, a ingestão adequada de vitaminas e minerais diariamente;
– Tratar a deficiência de vitaminas e minerais, confirmadas ou suspeitadas, especialmente zinco e vitaminas A e C;
– Monitorar a administração da nutrição para evitar excesso ou deficiência de nutrientes;
– Manter o estado de hidratação e de perfusão tecidual adequados para a cicatrização dos tecidos;
– Manter rigoroso controle glicêmico para evitar o desenvolvimento de complicações infecciosas.
O acompanhamento nutricional ambulatorial é necessário para fornecer continuidade ao cuidado com o paciente cirúrgico, garantindo a reversão ou manutenção do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes do tratamento.
3.2.Assistência Nutricional ao Paciente Adulto Clínico (Quimioterapia e Radioterapia)
A avaliação nutricional ao paciente clínico internado ou ambulatorial que será submetido à quimioterapia ou radioterapia deve ser realizada no início e durante todo o tratamento. Independente do estado nutricional inicial, os sintomas da quimio e/ou radioterapia podem levar a graves conseqüências nutricionais.
Assim como o gasto energético, as necessidades diárias de proteínas para pacientes em radioterapia e/ou quimioterapia podem ser diferentes. Dependendo da doença, programação terapêutica, estado nutricional prévio e complicações presentes, as necessidades protéicas se alteram. No estresse prolongado e intenso, o catabolismo é de difícil controle, sendo que a depleção protéica grave nos estoques orgânicos pode prejudicar ou até mesmo interromper a quimioterapia e/ou radioterapia, influenciando negativamente na morbidade e mortalidade dos pacientes.
A necessidade basal de água para o adulto depende das perdas de água sensíveis (urinárias) e insensíveis, e varia de 1.200 a 3.000 ml, dependendo da superfície corporal, idade e sexo. Em condições normais a oferta hídrica baseia-se na ingestão calórica, que é de 1 ml/kcal ou 35 ml/kg/dia. Deve-se, também, fazer a correção de perda ou retenção. Portanto, faz-se necessário o estímulo para o monitoramento da ingestão hídrica, visando à hidratação adequada para a eficácia e diminuição dos efeitos tóxicos durante o tratamento.
Pacientes em tratamento antitumoral apresentam efeitos colaterais que levam à diminuição da ingestão diária de nutrientes, comprometendo seu estado físico, imunológico e nutricional. Portanto, nos quadros abaixo estão listadas algumas recomendações nutricionais que podem auxiliar no controle dos sinais e/ou sintomas causados por estes tratamentos.
Quadro 1. Recomendações nutricionais para a anorexia (falta de apetite) – INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar da inapetência;
Modificar a consistência da dieta (líquida, pastosa, branda ou geral) conforme a aceitação da paciente;
Aumentar o fracionamento da dieta, de 6 a 8 refeições ao dia, e menor volume por refeição;
Aumentar a densidade calórica das refeições, utilizando alimentos ou suplementos alimentares à base de carboidrato e lipídio;
Quando necessário, utilizar complementos nutricionais hipercalóricos ou hiperprotéicos;
Orientar a paciente a:
? Preferir alimentos umedecidos;
? Adicionar caldos e molhos às preparações;
? Aumentar a variedade de frutas, legumes e carnes (carne bovina, peixes, aves) nas preparações;
? Utilizar temperos naturais (orégano, alecrim, tomilho, salsa, etc.).
Quadro 2. Recomendações nutricionais para disgeusia (alteração do paladar) e disosmia (alteração do olfato) – INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar da disgeusia e disosmia;
Estimular o consumo de alimentos que sejam da preferência da paciente;
Aumentar o fracionamento da dieta, de 6 a 8 refeições ao dia, e menor volume por refeição;
Modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando quando necessário;
Orientar à paciente a:
? Preparar pratos com visual agradável e sempre coloridos;
? Lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los;
? Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes;
? Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações.
Quadro 3. Recomendações nutricionais para náuseas e vômitos – INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar das náuseas e vômitos;
Estimular o consumo de alimentos que sejam da preferência da paciente;
Aumentar o fracionamento da dieta, de 6 a 8 refeições ao dia, e menor volume por refeição;
Dar preferência a alimentos mais secos;
Dar preferência a alimentos de consistência branda;
Orientar à paciente a:
? Preparar pratos com visual agradável e sempre coloridos;
? Evitar jejuns prolongados;
? Mastigar ou chupar gelo, 40 minutos antes das refeições;
? Evitar preparações que contenham frituras e alimentos gordurosos;
? Evitar preparações com temperaturas extremas (quentes ou geladas);
? Evitar preparações e alimentos muito doces;
? Evitar beber líquidos durante as refeições. Beber líquidos em pequenas quantidades nos
intervalos;
? Manter a cabeceira da cama elevada (45º) durante e após as refeições;
? Realizar refeições em locais arejados, ambiente tranqüilo, evitando locais que tenham
odores fortes.
Quadro 4. Recomendações nutricionais para xerostomia (boca seca) – INCA, 2009.
Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos;
Modificar a consistência dos alimentos de acordo com a aceitação;
Quando necessário, usar complementos nutricionais industrializados com flavorizantes cítricos;
Orientar à paciente a:
Preferir os alimentos umedecidos;
Preparar pratos com visual agradável e colorido;
Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas;
Ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e a deglutição, sem se exceder no volume;
Adicionar caldos e molhos às preparações;
Utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações;
Evitar sal e condimentos em excesso;
Mastigar e chupar gelo feito de água, água de côco e suco de fruta adoçado.
Quadro 5. Recomendações nutricionais para mucosite e úlceras orais (feridas na boca) INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar da presença de úlceras e mucosites;
Modificar a consistência da dieta de acordo com o grau de mucosite (I, II, II);
Orientar a paciente a:
? Evitar alimentos secos, duros ou picantes;
? Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada;
? Diminuir o sal das preparações;
? Consumir alimentos mais macios e pastosos;
? Evitar vegetais frescos crus;
? Evitar líquidos ácidos e temperos picantes.
Quadro 6. Recomendações nutricionais para diarréia – INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar da diarréia;
Aumentar o fracionamento da dieta, de 6 a 8 refeições ao dia, e menor volume por refeição;
Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína;
Considerar o uso de prebiótico ou probiótico (com lactobacilos, por exemplo);
Orientar a paciente a:
? Evitar alimentos flatulentos (formadores de gases) e hiperosmolares (concentrados);
? Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis;
? Ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais as perdas.
Quadro 7. Recomendações nutricionais para constipação (prisão de ventre) – INCA, 2009.
Conscientizar a paciente da necessidade de comer, apesar da constipação intestinal;
Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e laxativas;
Estimular a ingestão de água;
Considerar o uso de prebiótico ou probiótico.
As pacientes com câncer de mama são capazes de ingerir alimentação de consistência normal, ou essa consistência pode ser modificada, de acordo com aceitação da paciente, fracionada (cinco a seis refeições/dia), variando ao máximo os componentes do cardápio, para evitar monotonia alimentar.